Prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja

  • zdravstvena zaštita (primjenjuje se na osiguranike i članove porodice),
  • naknada plaće (primjenjuje se na osiguranike lično),
  • naknada putnih troškova u vezi sa korištenjem zdravstvene zaštite (primjenjuje se na osiguranike i članove porodice).

Zdravstvena zaštita

Provodi se kao:

  • primarna zdravstvena zaštita,
  • specijalističko-konzultativna zaštita i
  • bolnička zdravstvena zaštita.

Primarna zdravstvena zaštita obuhvata djelatnost porodičnog doktora medicine, djelatnost opće medicine, školsku medicinu, higijensko-epidemiološku zaštitu, zubozdravstvenu zaštitu, hitnu medicinsku pomoć, medicinu rada, zaštitu žena i djece, dijagnostičku i apotekarsku djelatnost.

Specijalističko-konsultativnu zdravstvenu zaštitu čini skup mjera, aktivnosti i postupaka koji se poduzimaju u cilju dijagnosticiranja, liječenja i medicinske rehabilitacije oboljelih, a kada po prirodi bolesti, s obzirom na druge okolnosti, nije potrebno poduzimanje bolničkog liječenja.

Bolnička zdravstvena zaštita obuhvata skup mjera, aktivnosti i postupaka koji se poduzimaju u cilju dijagnosticiranja, liječenja i medicinske rehabilitacije oboljelih u odgovarajućim stacionarnim zdravstvenim ustanovama.

 
Pravo na izbor doktora

Pri ostvarivanju prava na zdravstvenu zaštitu iz obaveznog zdravstvenog osiguranja osigurana lica Zavoda zdravstvenog osiguranja imaju pravo na slobodan izbor doktora medicine i doktora stomatologije koji će mu pružati usluge primarne zdravstvene zaštite. Način ostvarivanja ovog prava je utvrđen Pravilnikom o načinu ostvarivanja prava na slobodan izbor doktora medicine i doktora stomatologije primarne zdravtvene zaštite ( „Sl. glasnik USK“ broj: 4/09)

Izabranog doktora osigurano lice prvi put bira tako što u ordinaciji doktora kojeg želi izabrati preuzima i popunjava obrazac - Izjava o izboru/ promjeni izabranog doktora.

 
Pravo na lijekove

U okviru obaveznog zdravstvenog osiguranja, osigurana lica imaju pravo, u skladu sa utvrđenom medicinskom indikacijom, na lijekove koji se propisuju i izdaju na teret sredstava Zavoda zdravstvenog osiguranja Unsko sanskog kantona, što je regulisano Odlukom o listi lijekova neophodnih za osiguranje zdravstvene zaštite u okviru standarda obaveznog zdravstvenog osiguranja u Unsko-sanskom kantonu („Sl. glasnik USK“ broj 2/12 )

 
Pravo na ortopedska pomagala

Po osnovu obaveznog zdravstvenog osiguranja, osiguranim licima se obezbjeđuje, u medicinski indiciranim slučajevima, pravo na korištenje ortopedskih i drugih pomagala, zubnoprotetskih sredstava, sanitarnih sprava i endoproteza, na teret sredstava Zavoda. Obim ovih prava, te način i postupak za odobravanje je utvrđen Odlukom o obimu prava na korištenje ortopedskih i drugih pomagala ( „Sl. glasnik USK“ broj 8/10 ) i Privremenim uputstvom o načinu i postupku za odobravanje izdavanja ( ( „Sl. glasnik USK“ broj 18/10 ).

Prijedlog za izradu, odnosno nabavku ortopedskih i drugih pomagala, zubnoprotetskih sredstava, sanitarnih sprava i endoproteza daje, na propisanom obrascu potvrde o pomagalu, ovlašteni doktor medicine odnosno specijalista odgovarajuće grane medicine. Potvrda za odobrenje pomagala na propisanom obrascu se ovjerava u mjesno nadležnoj poslovnici zdravstvenog osiguranja, u roku od 30 dana od dana izdavanja potvrde.

Ovjerena potvrda vrijedi 30 dana od dana ovjere, te je u tom roku osigurano lice obavezno naručiti propisano pomagalo kod ugovornog isporučitelja.

 
Liječenje van kantona

Kada se u postupku ispitivanja i liječenja, s obzirom na medicinske indikacije, utvrdi da je osiguranoj osobi neophodno pružanje najsloženijih oblika zdravstvene zaštite iz određenih specijalističkih djelatnosti ili pružanje zdravstvenih usluga specijalisticko-konsultativne bolničke zdravstvene zaštite i drugih vidova zdravstvene zaštite koji se ne mogu osigurati u zdravstvenim ustanovama na teritoriji kantona (neophodnost utvrđuje konzilij Kantonalne bolnice) osiguranoj osobi se omogućava liječenje u odgovarajućoj zdravstvenoj ustanovi na teritoriji Federacije BiH i to u zdravstvenoj ustanovi sa kojom je Zavod zaključio ugovor.

O opravdanosti upućivanja osigurane osobe na liječenje van kantona odnosno svoje mišljenje i odluku donosi Ljekarska komisija Zavoda. Uvjeti i postupak za upućivanje osigurane osobe na liječenje u zdravstvene ustanove izvan kantona u kome je osigurana, regulirano je Pravilnikom o načinu ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja kojeg je donio federalni ministar zdravstva.

Uvjeti i postupak, te način rješavanja zahtjeva za upućivanje osiguranih lica Zavoda na liječenje van kantona regulirani su i odlukom Upravnog odbora Zavoda.

Uz naprijed istaknuto primjenjuju se i odredbe Sporazuma o načinu i postupku korištenja zdravstvene zaštite van područja kantonalnog zavoda zdravstvenog osiguranja kome pripada osigurano lice kojeg su potpisali svi kantonalni Zavodi na području FBiH, a i Zavoda zdravstvenog osiguranja i reosiguranja FBiH, te Sporazum o načinu ipostupku korištenja zdravstvene zaštite osiguranih lica na teritoriji Bosne i Hercegovine, van podrucja Entiteta odnosno Distrikta Brčko kome osigurana lica pripadaju koji je potpisan od strane predstavnika zdravstvenog osiguranja oba Entiteta i Distrikta Brčko.

 
Liječenje u inostranstvu

Uvjeti i postupak koji se primjenjuje kada se radi o korištenju zdravstvene zaštite u inozemstvu propisani su Pravilnikom o uslovima, načinu i postupku ostvarivanja zdravstvene zaštite za vrijeme boravka u inozemstvu kojeg je donio Federalni ministar zdravstva, privremenom odlukom Upravnog odbora Zavoda o uslovima i postupku upućivanja osiguranih lica na liječenje u inostranstvo, kao i odredbama Ugovora o socijalnom osiguranju koje je zaključila Bosna i Hercegovina sa drugim državama. Ove odredbe se primjenjuju na osigurana lica koja su se zatekla u inozemstvu po osnovu sl.puta, turistička putovanja itd., a zdravstvena zaštita se koristi samo u hitnim slučajevima koji su se desili na teritoriji druge države ugovornice. Svoje mišljenje i odluku o tome donosi Ljekarska komisija Zavoda. Kada se radi o upućivanju na liječenje u inozemstvo, osigurano lice takvo pravo ostvaruje samo u slučajevima kada se neophodno liječenje ne može provesti u Federaciji BiH (član 41 .Zakona). U ovakvim slučajevima pacijent se upućuje na kliniku u okviru Federacije BiH , te ukoliko specijalisti klinke (3 potpisa liječnika odjela na kome se pacijent liječi) potvrde da se neophodno liječenje ne može obaviti na toj klinici Ljekarska komisija odlučuje o daljoj potrebi ispitivanja odnosno liječenja osiguranog lica u inozemstvu.

 
Pravo na medicinsku rehabilitaciju

Osiguranici se mogu upućivati na medicinsku rehabilitaciju samo u slučajevima kada je takvo liječenje neophodno kao nastavak bolničkog liječenja. Medicinska rehabilitacija može se provoditi stacionarno ili ambulantno na osnovu prijedloga nadležnog doktora primarne zdravstvene zaštite, na osnovu otpusnice ili otpusnog pisma, odnosno medicinske dokumentacije, kojom se potvrđuje da se medicinska rehabilitacija sprovodi neposredno nakon ambulantnog liječenja povrede. O potrebi upućivanja na medicinsku rehabilitaciju, prioritetima i listi čekanja odlučuje Komisija za upućivanje na medicinsku rehabilitaciju.

 
Naknada plaće

Osiguraniku za vrijeme privremene spriječnosti za rad pripada naknada plaće u slučajevima, pod uvjetima i na način propisan Zakonom o zdravstvenom osiguranju i Pravilnikom o uvjetima i načinu ostvarivanja prava na naknadu plaće odnosno novčanu naknadu, visini naknade plaće i najvišeg iznosa nakndae plaće koji se isplaćuje na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja za vrijeme privrmene spriječenosti za rad ( „Sl. glasnik USK“, broj:2/10 )

 
Neposredno učešće

Neposredno učešće osiguranih lica u troškovima korištenja zdravstvene zaštite na teritoriji Unsko-sanskog kantona kao i osigurana lica koja se oslobađaju neposrednog učešća u ovim troškovima su utvrđeni Odlukom o neposrednom učešću osiguranih lica u troškovima korištenja zdravstvene zaštite na teritoriji Unsko sanskog kantona ( Sl. glasnik USK, broj: 17/05)

Učešće osigurana lica plaćaju u vidu premije umjesto plaćanja učešća za svaku pojedinačnu zdravstvenu uslugu za koju je Odlukom utvrđen iznos neposrednog učešća.

Osigurana lica koja uplate premiju oslobođena su učešća u svim troškovima primarne, konsultativno- specijalističke i bolničke zdravstvene zaštite, osim u troškovima ambulantne i stacionarne rehabilitacije u specijaliziranim zdravstvenim ustanovama (banjsko liječenje).

Vlada Unsko-sanskog kantona, na prijedlog Upravnog odbora Zavoda utvrđuje visinu premije po osiguranom licu najkasnije do 31. oktobra tekuće godine, za narednu kalendarsku godinu.

Osigurana lica koja ne izvrše uplatu godišnje premije osiguranja snosit će dio troškova zdravstvene zaštite prilikom korištenja iste, saglasno Odluci o neposrednom učešću osiguranih lica u troškovima korištenja zdravstvene zaštite na teritoriji Unsko sanskog kantona.